様式ダウンロード

特別養護老人ホーム
入所申込書

※ まずはお読みください！

１，利用申込みについて

　「特別養護老人ホーム利用申込書」（記載例あり）を記入し、「介護支援専門員の意見書」を担当者（担当する介護支援専門員／入所施設の介護支援専門員／入院先の医療相談員等)へ記入を依頼してください。その後２枚一緒に1番目に利用を希望する施設の窓口担当職員（生活相談員）へ提出してください。
　２枚一緒に受け付けた時点で利用申込が完了となります。
　原則として要介護３以上の方が対象となります。要介護１と要介護２の方の利用申込については、保険者に利用申込施設より「特例入所対象者の判断に係る意見」を求め、保険者が入所の対象者に該当すると判断した場合に利用申込を受付します。

２，利用申込の有効期間について

　当法人の利用申込書の有効期間は、現在の要介護度の認定有効期間と同じ期間になります。利用申込受付後に、

要介護認定の有効期限が切れた場合。
心身の状態変化により新たに要介護認定を受けた場合。
入院（転院を含む）または施設（介護老人保健施設／介護医療院／グループホーム／小規模多機能型居宅介護事業所等）へ入所し、現在の居場所が変わった場合。

には、申請者より再度「利用申込書に伴う意見書」を現在の居場所の担当者（担当の介護支援専門員／入所施設の介護支援専門員／入院先の医療相談員等）へ記入を依頼し、1番目に利用を希望する施設へ再提出してください。

※ 上記①②③に該当したにもかかわらず、その時点から１年経過しても「利用申込に伴う意見書」が再提出されない場合は、利用申込を取り下げとさせていただきますので、ご注意ください。

３，入所決定について

　入所の決定は利用申込順ではなく、本人の状態、在宅サービスの利用度、主たる介護・家族等の状況等から評価点を算出し、各施設で開催される「入所検討委員会」で決定します。
　施設に空き部屋が出た場合には、入所検討会で決定した利用申込者（又は申請者等）に施設の生活相談員より連絡し、入所の意向を最終確認します。入所を希望する場合は、日程調整し、施設と契約を交わします。